51.jpg
22.jpg
73.jpg
64.jpg

Wilt u lid worden van de P.R.T.C.N. ?

Dan kan dat !

Vul het onderstaande digitale inschrijfformulier in of maak gebruik van de papieren versie !

De jaarlijkse contributie bedraagt  €30,00.
Gezinsleden  €15,00

Uw lidmaatschap geldt voor een kalenderjaar dus een eventuele opzegging dient schriftelijk voor 1 december te geschieden bij de ledenadministratie.  

Met vriendelijke groet,

de Webbeheerder

Aanhef(*)
Ongeldige invoer

Voorletters(*)
Ongeldige invoer

Roepnaam
Ongeldige invoer

Tussenvoegsel
Ongeldige invoer

bv. van, van de, van der etc.

Achternaam(*)
Ongeldige invoer

Adres + huisnr(*)
Ongeldige invoer

Postcode(*)
Ongeldige invoer

1234 AB

Woonplaats(*)
Ongeldige invoer

Land
Ongeldige invoer

Telefoon (vast)(*)
Ongeldige invoer

inclusief landcode indien van toepassing

Telefoon (mobiel)
Ongeldige invoer

inclusief landcode indien van toepassing

E-mail adres(*)
Ongeldige invoer

A.U.B. géén @planet.nl, @kpnplanet.nl, @hetnet.nl of @kpnmail.nl adressen gebruiken. U ontvangt nl. dan géén bevestiging. Onze excuses.

Type lidmaatschap(*)
Ongeldige invoer

Gewenste ingangsdatum lidmaatschap(*)
Ongeldige invoer

dd-mm-jjj

Betaling contributie per automatische incasso(*)
Ongeldige invoer

Het machtigingsformulier wordt, na verwerking van uw gegevens, naar u opgestuurd.

Toelichting:

Maakt u geen gebruik van de automatische incasso ?
Maak dan het verschuldigde bedrag zelf over via een bankoverschrijving.

Op IBAN-nummer:

NL55 RABO 01168.86.005
t.n.v de P.R.T.C.N.
o.v.v. nieuw lidmaatschap, uw naam en postcode
Hoe bent u bij ons terecht gekomen ?(*)
Ongeldige invoer

(*)
Ongeldige invoer

In het kader van privacywetgeving dient u ons toestemming te geven om deze gegevens te mogen opslaan.

(*) Dit zijn verplichte velden.
(*)
Ongeldige invoer

001.gif
Voor een goede werking maakt onze site gebruik van cookies. Door onze website te bezoeken gaat u akkoord met het gebruik van deze cookies.